黑素细胞移植治疗白癜风的理论基础

　　黑素细胞移植治疗白癜风的理论基础

　　人的皮肤从外到内由表皮、 、皮下组织三层组成，决定人体肤色的是表皮中的黑素含量，而黑素是由位于表皮基底层的黑素细胞产生的。当某种致病因素使得表皮中的黑素细胞被破坏或机能障碍不能产生黑素时，表皮内的黑素含量就会减少乃至消失，从而形成了肉眼所见的白斑。

　　白癜风的治疗就是要使白斑中重新获得能够产生黑素的、功能正常的黑素细胞。这样的黑素细胞通常来源有三：由位于白斑中毛囊外跟鞘的黑素细胞储库中移行而来；从白斑边缘正常表皮中的黑素细胞移行而来；通过移植从其它部位而来。

　　白癜风的白斑分为两种情况：完全白斑和不完全白斑。完全白斑中已经没有黑素细胞，通常呈纯白色或瓷白色，白斑中毛发也变白或大部分已变白，与周围正常皮肤界限清楚；不完全白斑中尚有少数残余的黑素细胞，通常颜色略深，白斑中毛发未变白或大部分未变白，与周围正常皮肤界限不清楚。这两者之间并没有严格的界限，因此在临床上有时是很难判断的。不完全白斑通过光疗、药物等治疗恢复的可能性较大，而完全性白斑则对这些常规的治疗反映较差。

　　近年来，黑素细胞移植治疗的研究和应用发展迅速，出现了多种以不同方法获得黑素细胞进行治疗的方法。一些疗法经过临床验证有很强的实用性；也有一些仍在实验阶段，尚难以在临床推广和应用。

　　几种黑素细胞移植治疗方法简介

　　（一）自体表皮移植：是通过将携带黑素细胞的自身正常表皮移植到缺少黑素细胞的白斑处从而产生治疗效果的一种方法，又可分为发疱法和薄层皮片法。

　　1．发疱法：供皮区选择腹部、臀部、股部等非暴露部位皮肤，采用负压吸引、液氮、局部PUVA照射或者药物刺激等方法使局部皮肤起疱，从而达到真表皮分离的目的。受皮区白斑目前多采用皮肤磨削术将表皮去掉，但也有仍然用液氮发疱或负压吸疱然后将疱皮去掉的方法。将供皮区水疱的疱壁沿着边沿小心剪下，然后贴于处理好的受皮区创面。每个移植皮片一般为1cm2大小，根据白斑的大小可同时取多块以覆盖整个白斑。这种方法的优点是设备简单廉价，供皮区损伤小，一般不会形成瘢痕，缺点是操作繁琐、手术时间长、治疗面积小，较大面积治疗费用高。另外移植皮片间的遗留的白边使治疗不能一步到位，需有一定的时间方能完全融合恢复正常外观。在术后辅以UVA光疗、中药外用、黑素细胞生成素等方法可以加快皮片间白边消失的速度。由于设备的限制和操作的复杂性，此疗法仅适用于较小片白斑的治疗，而对较大白斑实际上可操作性较小。

　　2．薄层皮片法：用取皮刀在供皮区获取约1微米厚度的极薄皮片，从而达到仅取表皮的目的，临床上以稍见点状出血为度。受皮区仍采用磨削法处理，然后用所取皮片覆盖。这种方法的优点是操作简单、手术时间大大缩短、治疗面积大、治疗费用相对较低，移植皮片间无遗留的白边，治疗能够一步到位，不需要或很少再需要配合其他治疗。缺点是设备昂贵、供皮区损伤略大，掌握不好有轻微瘢痕形成的可能，这与手术设备的精度、操作者的技术，以及患者体质有关。以上两种方法术后均有可能出现供皮区色素沉着或者色素减退，一般可逐渐恢复。另外，继发性感染、移植后细胞的不成活或皮片脱落等原因可导致治疗失败。

　　两种取皮方法的不同：

　　吸疱法

　　适应症：小片白斑

　　优缺点：术后皮片衔接部位留有白边，需要一定时间才能够融合。取皮处可有暂时性色素沉者，一般无瘢痕。面积较大时需做多次。手术时间较长，操作较繁琐。该疗法是目前国内表皮移植通常采用的方法。

　　薄层皮片法

　　适应症：小片和大片白斑均可， 可达数百平方厘米

　　优缺点：一次性恢复。手术时间较短，操作较简单。根据体质的不同，取皮处（一般在大腿内侧的隐蔽部位）可有暂时性色素沉者或轻微瘢痕。该疗法是目前国内外表皮移植最为先进的方法，国内仅几家医院开展。

　　异同：两种方法白斑处的处理相同，均采用皮肤磨削术，因而都不会留下瘢痕；两种方法的不同在于所需移植皮片的获取方法，薄层皮片法用高精度的取皮刀获取皮片的方法应用在白癜风的治疗上较为先进，但其技术已经在烧伤、创伤和美容整形等领域应用多年，因此十分成熟也毫无风险。

　　（二）钻孔法：钻孔法是一种用环钻获取较厚的全层皮肤用以移植的方法，也是开创移植治疗白癜风历史的最初方法，后来用于治疗皮损位于指、趾等不平整部位的白斑。手术以环钻在皮肤上钻孔取材，深度2~3mm，每个孔之间间隔lmm，白斑区孔的间隔为5-8mm，然后将供皮植入白斑处。不良反应可见瘢痕形成、“鹅卵石样”外观、同形反应等。钻孔法移植之前，应小范围进行移植试验，以判断愈后情况，3个月后移植皮肤周围有色素扩散则可以进行广泛的移植治疗。由于表皮移植的不断改进，这种方法已趋于淘汰。

　　（三）毛囊移植：适用于局限型及节段型，特别适用于眉毛、睫毛等部位小面积白斑。首先在枕部切下一窄条头皮，将其分离成单个毛囊，然后用毛发移植器将单个完整毛囊植入受区皮肤，若受区为毳毛区，则将毛囊下1／3处切断，将上2／3植入；在头皮、眉毛和胡须处则将整个毛囊植入。该疗法不良反应少见，也不会出现瘢痕，但由于操作较为复杂和供区毛囊有限，不适用于大面积白斑的治疗。

　　（四）自体黑素细胞培养后移植：将用取皮刀获得的薄层皮片经胰蛋白酶消化后制成细胞悬液，然后接种到培养瓶进行黑素细胞培养，2~3周后黑素细胞增殖到一定数量即可进行移植。移植前磨削处理好受皮区白斑，再将体外增殖的黑素细胞悬液以一定密度移植到磨削面。这一方法的优点在于用小块供皮即可获得大量的黑素细胞，不再受供皮区域大小的限制。缺点是设备昂贵、技术复杂，治疗周期长、费用昂贵，目前很难大范围推广应用。

　　（五）培养表皮片移植：按照前一种方法获取供皮，制成细胞悬液，并添加角质形成细胞的培养基，使镶嵌有黑素细胞和角质形成细胞的培养细胞成层生长。移植前用磨削法处理好受皮区白斑，然后将培养好的表皮片从培养瓶壁完整分离并移植覆盖处理好的受皮区白斑。这种方法是目前最为先进的方法，也是今后最有潜力的发展方向之一，但由于技术条件要求更高、操作也更为复杂，尚难以在临床得到应用。

　　（六）表皮细胞混悬液移植：将用取皮刀获得的薄层皮片用胰蛋白酶消化后制成表皮细胞悬液，再将表皮细胞悬液直接注入到受皮区液氮发疱后的水疱中，或将白斑处皮肤磨削，然后再覆盖表皮悬液。这种方法较上两种方法简单的多，但由于黑素细胞的数量并没有增加，因此并没有太大的优越性。

　　（七）同种异体黑素细胞培养后移植：因为正常人的黑素细胞抗原性较弱,在正常情况下不表达或低表达ＭＨＣⅡ类分子,但随着体外传代次数的增加而表达增高,因此用低传代次数的黑素细胞移植时不易被排斥,移植后可在患者体内存活产生黑素，从而获得好的治疗效果。该方法因为不再需要从患者本人身上获取表皮，因而为一些缺少正常表皮患者的治疗带来了希望。另外，由于不再向自体黑素细胞培养那样取材后需要漫长的等待，因而具有更大的实用性，因而是今后最值得关注的发展方向之一。

　　（八）皮肤磨削术

　　单纯的皮肤磨削术不属于黑素细胞移植治疗，但由于其适应症、禁忌症和上述的其他方法相同并常作为其他方法中的一个步骤，因此也在此予以介绍。

　　有研究发现，皮肤磨削术可以激活毛囊外根鞘中静止的黑素细胞或黑素前体细胞，使其增殖、分化成熟为正常的黑素细胞并向白斑处移行，从而起到治疗作用。术后配合氟尿嘧啶软膏外用可增强疗效。

　　黑素细胞移植方法的选择

　　如果为小片白斑，可以采用自体表皮移植的发疱法+磨削法治疗，时间短，见效快，费用也较低；如为较大的白斑则选用薄层皮片法为宜；如白斑面积很大而正常表皮面积有限，只有选用黑素细胞培养移植，但目前的治疗费用令人难以承受。

　　对于面积很大的患者，可主要针对颜面、颈部、手部等暴露部位的白斑作黑素细胞移植治疗，因为白癜风主要影响患者的容貌，患者患病后的焦虑往往容易进一步加重原有的病情，而消除暴露部位的白斑可极大的改善患者的情绪和心态，解除患者的心理障碍，从而使患者能够以健康的心态重归社会和生活，同时也增强了患者治疗的信心，有利于身体其它部位白斑的进一步的治疗和恢复。综合治疗对这部分病人有时也是必要的，可根据不同情况采用免疫疗法、内服中药等治疗，以期使疾病从根本上得到治疗（尽管这样的治疗有效率并不是很高）；也可采用UVA、UVB、UVN光疗促进和增强疗效。

　　移植回来谈体会

　　2005年8.1--8.20.我在上海某医院做了两次表皮移植手术,现在把当时的一些体会记录在此吧。

　　我的方法是从腰部完好皮肤处吸泡，再把患处白色表皮磨掉一层， 把吸起的皮撕下贴于打磨处。

　　整个过程中最疼的有两个时点，一是患处打麻药，一是撕皮的时候。当然，这种疼痛还是能忍受的。

　　最难熬的还是接下来需要保护的十天。

　　 次做的地方主要是脸部眼周和手，所以不能使劲睁眼看东西，不能自然的吃喝，只能一只手干活。第二次做的是脖子和另一只眼，所以不能转动脑袋，不能多做下咽动作。

　　那二十天，几乎比两个月还要漫长，因为耳侧也做了，且取皮处在腰侧，每晚睡觉只能是用我最不喜欢的仰天平躺的睡姿，睡得我后脑勺和屁股胀疼无比。

　　 次做了左手的手背和胳膊肘，所以十天没有活动，拆开时手都肿了一大圈。

　　取皮处的疼痛也会让人难受几天， 次十五朵，第二次是十朵，手术后的三天中，上厕所是最痛苦的一件事，每一个动作都会牵扯到伤口。不过第四天开始，取皮处就从疼开始转为痒，六七天时会特痒，一是由于胶布过敏，一是伤口愈合的表现。这时不能抓，只能轻拍纱布，直至其自然脱落。

　　手术的前三天是上色的关键，这三天保护的好不好，直接关系着能否着色。一旦贴上去的那层皮有所移动，患处有会留有白缝。

　　我想我的脖子就是一个例子，右半侧较好，左半侧白缝很多。可能就是因为一开始从床上坐起时都是身体右侧后扶床而起，那样左侧的皮肉就往下凹陷，容易使贴皮松离。再一个例子是，小腿前侧的上色很好，因为那没有关节移动。

　　现在看来，80%都上了颜色，有的比正常肤色深，有的浅，也有少些和正常肤色是一样的。以前不敢穿圆领T恤的，现在虽然还有几个白点，但也不怕了。

　　拆了之后患处三天才能湿水，还不能用力撮，回家后洗了一星期的澡，还没能把身上的泥全洗掉。

　　又及：

　　斟凿了很久才把手贴了上来，感觉不是一般的吓人，呵呵~还不如整个手都白了，然后再在衔接处带呢护腕呢~现在是虎口处那块颜色深，关节处的颜色着不多，手背正中的那块有些浅。中间那个豆大的点也做的，可惜没上色，本来白点比这还小一些，被磨大了。有明显的白缝，我想那是每块贴皮的边缘松动而留下的。只要已经上了的颜色不掉，还算满意。

　　（0412）